San Francisco, USA – Karen Sanchez har sett S, en man i 30-årsåldern med Downs syndrom, med några månaders mellanrum under de senaste 10 åren som hon har arbetat i ett öppenvårdslaboratorium på ett sjukhus i Antelope Valley, en lantlig del av Los Angeles County.
S kommer med en officiell vaktmästare och bryter ut i ett leende när han ser Sanchez, med sitt numera bekanta lila hår, vänta i lobbyn. Hon visar in honom för att få blodprovet gjort, och sedan träffas de inte de närmaste månaderna.
Rekommenderade berättelser
lista med 4 artiklarslutet av listan
Sanchez sa att hon har stannat uppe sent och tänkt på S och andra patienter med komplexa medicinska tillstånd, av vilka hon har sett många sedan barndomen. USA:s president Donald Trumps One Big Beautiful Bill Act (OBBBA), som antogs i juli 2025, skulle kräva att S och andra sådana patienter fyller i pappersarbete var sjätte månad för att avgöra om de är berättigade till Medi-Cal, den kaliforniska versionen av det federalt finansierade medicinska täckningsprogram som kallas Medicaid.
Detta är en komplex uppgift för patienter som S, vars namn undanhålls för att skydda patienternas integritet.
”Det är svårt för honom att ens förstå förändringarna,” sa Sanchez.
OBBBA försökte spara 100 miljarder dollar i utgifter genom att be patienter att fylla i behörighetspapper oftare, öka arbetskraven för att behålla täckningen för dem som kan arbeta och eliminera de som inte är berättigade.
”Han kan inte förstå varför han måste fylla i formulär så ofta,” sa Sanchez om S. Medan han har en vaktmästare för tillfället, sa hon, ”patienter som han kan bara falla genom stolarna” i det nya systemet.
Sanchez tillhör Kaliforniens gren av Service Employees International Union (SEIU-UHW) för hälsoarbetare, som har föreslagit en miljardärsskatt, en engångsskatt på 5 procent på dem som har tillgångar på mer än 1 miljard dollar i staten, för att kompensera för pengar som förlorats på grund av den federala nedskärningen.
Senator Bernie Sanders, en demokrat från Vermont, kommer att lansera en kampanj vid ett demonstration i Los Angeles på onsdag kväll för att få 875 000 underskrifter så att skatten kan röstas fram av Kaliforniens invånare under halvårsperioden i november. Om det går igenom kommer det att tillämpas retroaktivt från 1 januari för alla som hade bott i staten då.
Den föreslagna skatten har redan splittrat staten djupt.
Googles medgrundare Larry Page och Sergey Brin har enligt uppgift köpt hus i Florida och flyttat några av deras företag i syfte att ändra deras skattestatus.
”Det här är inte en skatt på miljardärer, det är en skatt på Kaliforniens ekonomi”, säger Patrick Kallerman, vicepresident vid Bay Area Council, en San Francisco-baserad affärsförening.
Rob Lapsley, president för California Business Roundtable, utfärdade ett uttalande före Sanders rally och sa: ”Denna skattehöjning på 100 miljarder dollar är inte bara ett svep mot Kaliforniens mest framgångsrika entreprenörer, det är en skatt som ingen har råd med eftersom den försvagar hela det ekonomiska ekosystemet som stödjer jobb, investeringar, löner och offentliga tjänster för vardagen i Kalifornien.”
Kalifornien skulle vara världens fjärde största ekonomi om det var ett land, delvis på grund av teknikjättarna i Bay Area. Teknikmiljardärer som flyttar kan göra statens finanser osäkra.
Guvernör Gavin Newsom, som nyligen tillkännagav ett budgetunderskott på nästan 3 miljarder dollar, delvis på grund av de federala finansieringsnedskärningarna, har redan tagit avstånd från omröstningsåtgärden.
Miljardärer borde inte flytta ut ur staten på grund av en skatt som sannolikt inte kommer att passeras, sa han till Bloomberg News.
Bay Area Councils Kallerman sa att Kalifornien borde undvika politik som ”oavsiktligt kan avskräcka investeringar eller göra det svårare för arbetsgivare att expandera här”.
Men även när Sanders lanserar sin statliga kampanj den här veckan, har Sanchez redan tillbringat de flesta kvällarna efter jobbet på ett närliggande bryggeri, och samlat in de signaturer som behövs före deadline i slutet av april.
Extrem rikedom maskerar djup fattigdom
Medan effekterna av de federala restriktionerna på Medicaid kommer att märkas i hela landet, har Kalifornien 14,5 miljoner mottagare, fler än någon annan stat i landet.
Mer än en tredjedel av alla dess invånare och hälften av barnen i staten är på Medi-Cal. Detta beror inte bara på att det är den folkrikaste staten, utan också för att den inte har varit lika aggressiv när det gäller att utföra behörighetskontroller som vissa andra stater, enligt Marc Joffe, ordförande för Contra Costa Taxpayers Association och en besökande kollega vid California Policy Center.
Men andra tror att Kaliforniens extrema rikedom döljer samexistensen av djup fattigdom. Nästan 200 000 mottagare kan nu förlora sin täckning på grund av det ökade pappersarbetet, säger Suzanne Jiminez, stabschef på SEIU-UHW.
Darien Shanske, juridikprofessor vid University of California i Davis, sa att det var ”krisögonblicket” skapat av OBBBA som hade drivit honom och andra att utarbeta skatten på statens uppskattningsvis 200 miljardärer. När han undersökte de olika alternativen för att kompensera de förlorade medlen på grund av Trumps lagförslag, hade han tänkt på ”inkomstskattens misslyckande för att nå de ultrarika”.
Men kritiker av en miljardärsskatt, som Joffe från California Policy Center, säger att uppskattningarna av dem som skulle förlora skyddet kan vara överdrivna.
Till exempel, sa han, kan de som kan arbeta bli ombedda att arbeta, engagera sig i samhället eller gå på college i utbyte mot deras täckning. Nya papperslösa migranter kommer inte att registreras från och med i år, och de kommer att behöva betala $30 från nästa år och framåt för sin täckning.
”Det är inte så stor sak som fackföreningarna säger,” sa Joffe till Bladet.
Framför allt är det beskattningen av immateriella tillgångar, inklusive aktieandelar, som har höjt hacklet. Framgångsrika startupgrundare har ofta sin rikedom i form av eget kapital i sina företag, vilket gör dem till miljardärer. Men att lägga en skatt på detta ”bestraffar människor för att de är innovativa”, sa Joffe. ”Det finns den känslomässiga aspekten av det, den upplevda orättvisan.”
Denna känsla kan vara kärnan i uppsjön av flyttningar från staten. Facebooks grundare Mark Zuckerberg förhandlar om att köpa ett hem för 200 miljoner dollar i Miami, vilket troligen kommer att bli den senaste av flera miljardärer som flyttat ut ur Kalifornien eftersom utsikterna för miljardärskatten hägrar, enligt The Wall Street Journal.
Dagar före den 1 januari 2026, gällande datum för skatten, om den skulle komma på plats, sade Googles medgrundare upp eller flyttade 15 relaterade företag från staten, enligt The New York Times.
Miljardärer finansierar också motståndet mot skatten. Palantirs ordförande Peter Thiel, som också enligt uppgift har flyttat ut ur delstaten, donerade 3 miljoner dollar till en politisk kommitté i California Round Table för att motsätta sig åtgärden. Fler sådana donationer förväntas strömma in.
Men Jiminez från SEIU-UHW sa att idén om en flykt av kapital och talang ”är en skrämseltaktik som inte kommer att fungera”.
”Tvistade till Högsta domstolen”
På Sanchez sjukhus ser hon redan ett ökande antal patienter som betalar för en del av sin täckning, medan staten täcker en del. Hennes är det enda traumasjukhuset på cirka 65 km (40 miles), sa hon, och minskade Medi-Cal-betalningar kan leda till minskade sjukhustjänster.
”Jag föreställer mig hela tiden människor som kör långa sträckor samtidigt som de får hjärtinfarkt eller skottskador”, sa hon till Bladet.
Sjukhus på landsbygden, som Sanchez, och hembaserad vård kan särskilt påverkas av OBBBA-nedskärningarna, säger analytiker. De är också starka källor till sysselsättning i dessa samhällen.
Sanchez tillbringade alla hjärtans dag-kvällen och de flesta kvällarna den här månaden på ett bryggeri nära hennes hus för att samla in namnunderskrifter för valsedlarna från kunder, medan hennes barn gjorde läxor på ett bord i närheten.
Daniel Schnur, en politisk analytiker som också undervisar vid University of California, Berkeleys Institute of Government Studies, sa att ”det skulle vara förvånande om [the measure] kvalificerade sig inte” för novemberomröstningarna. ”Tidpunkten för det kan vara mycket effektiv.”
Medan många väljare som har strävat efter att bli rika kan se upp till Silicon Valley-miljardärer, har de blivit mer besvikna, sa han.
En undersökning från Harris från 2025 visade att 94 procent av de tillfrågade sa att det finns en förmögenhetsgap, där kryphål i företagsskatten är den främsta drivkraften bakom skillnaden. Cirka 71 procent av de tillfrågade sa att de stödde en förmögenhetsskatt.
Kaliforniens miljardärsskatteförslag fick också stöd i en undersökning som genomfördes i januari av Mellman Group för en republikansk strateg, där 48 procent svarade att de stödde det och 38 procent sa att de inte gjorde det.
Med åsikterna djupt delade mellan statens fackföreningar på ena sidan och dess högsta skattebetalare på den andra, kan Newsom, som är inne på sin sista mandatperiod som guvernör, stå inför en svår balansgång framför sig.
”Vad är guvernörens plan?” Sanchez frågade om det ökade pappersarbetet och eventuell förlust av Medi-Cal-täckning för många invånare.
Med tanke på att förlusten av skattebetalare på grund av den föreslagna miljardärsskatten kan ha en skadlig inverkan på statens redan prekära budget, kan det att få underskrifter för åtgärden bara vara början på en stenig väg framåt.
”Det är troligt att guvernör Newsom kommer att försöka hitta en lagstiftningslösning på detta. Lagstiftare kan försöka ändra lagförslaget om det är acceptabelt för de som flyttar,” sade Schnur.
California Policy Centers Joffe sa att om åtgärden röstas om i november, kan den också möta juridiska utmaningar och ”kommer att tvistas upp till Högsta domstolen”.
Chamath Palihapitiya, en riskkapitalist och konservativ kommentator, har sagt att med miljardärerna som flyttar sina hem har utsikterna för skatten redan lett till att 1 biljon dollar lämnar staten. Det är oklart hur han kom fram till den siffran.
Men ”det här är pappersmobilitet”, sa Shanske, lagförfattaren.
”Folkklubbar där det finns talang och bekvämligheter, och rensning av sjukvård kommer att göra staten mindre attraktiv.”